在全省医改政策培训班上的讲话
郭玉芬
今年是实施“十三五”医改规划、建立健全基本医疗卫生制度关键的一年。年初以来，中办、国办及国务院医改办密集出台了关于医联体建设、现代医院管理制度、医保支付方式改革、“两票制”等一系列文件，对我们做好当前和今后一个时期的医改工作提出了具体要求，指明了前进方向。省委、省政府主要领导高度重视医改工作，多次召开专题会议研究部署医改事项。昨天下午，林书记、唐省长主持召开省医改领导小组会议，审议通过了省级医疗服务价格改革方案，并对全面推开公立医院综合改革、取消药品加成提出了具体要求。根据国家要求和省医改领导小组决议，我省定于8月26日零时全面推开公立医院综合改革，省级15家医疗机构将全部取消药品加成（中药饮片除外），同步调整医疗服务价格；同时，全省除庆阳、白银、酒泉、定西4个已经全面取消药品加成的市外，其余10个市州也将在8月底前全部取消药品加成，开展公立医院综合改革。这标志着我省公立医院综合改革将全面推开，我省医改工作将进入新的阶段。
为认真贯彻落实中央对医改工作的相关要求和省委省政府主要领导指示精神，加快推动今年以来省上出台的系列医改文件落实，确保各项医改工作顺利推进。下面，我讲几点意见：
一、近年来全省医改工作取得的主要成绩
新一轮医改工作启动以来，按照党中央、国务院和省委省政府的总体部署，坚持“保基本、强基层、建机制”的原则，紧紧围绕“医疗、医保、医药”三医联动，积极探索创新体制机制，我省各项医改工作取得了显著的成效。
（一）分级诊疗成效初步显现。一是分级诊疗制度全面建立。省级医院负责50+N种疑难危重疾病，市级医院负责150+N种常见大病，县级医院负责250+N种常见病多发病，乡镇卫生院负责50+N种一般疾病的诊治，“小病不出村、常见病不出乡、大病不出县、疑难危重再转诊”的目标基本落实，90%的住院病人在县域内就诊。二是医保支付杠杆撬动作用发挥明显。在总额预付的基础上，推进按病种、按人头付费等复合型付费方式改革，促进医生下沉、病人下沉、资金下沉的长效机制稳固发展。通过结余归己、超支垫支、违约转诊扣减的办法，引导和激励医疗机构合理控制费用，引导和约束患者合理有序就医，初步构建了就医行医新秩序。三是推动优质资源下沉。调整了医师注册管理办法，医师一区注册、全省有效，助理医师一县注册、全县有效，为优质资源下沉松绑加力。推动省、市、县级医疗机构医师到县、乡两级开展多点执业，帮助基层加强常见病诊冶，开展新技术新业务，培养骨干医师，快速提升服务能力。通过分级诊疗，当前我省县外就诊率为13.2%，比2013年实施分级诊疗前下降了11.6个百分点；住院患者实际补偿比为66.7%，同比提高了8.3个百分点。
（二）公立医院综合改革稳步推进。县级公立医院改革全面深化。全省69个县（市辖区除外）、133家县级公立医院全面推开综合改革，药品加成全部取消，管理体制不断健全，公开竞聘、按岗聘用、合同制管理的用人制度逐步建立，绩效考核和绩效工资制度不断完善。5年来，中央、省级财政累计为县级公立医院改革投入9.35亿元，各地政府卫生投入占一般性财政支出比重逐年提高。通过改革，县级公立医院工作条件、设备设施、就医环境、人才队伍等得到较大改善。庆阳、白银、酒泉3个试点城市公立医院改革有序推进。庆阳市辖县级以上公立医院取消药品加成减少的收入由财政全额保障；白银市在全省率先开展药品带量议价采购，药品价格平均降幅8.57%，单产品最大降幅20%，节约经费5814.6万元；酒泉市实施“两放开一搞活”（放开人事权、分配权，搞活绩效考核）人事分配制度改革，各项改革措施有序推进。
（三）全民医保体系不断健全。一是医保筹资水平稳步提升。城乡居民参保率稳定在96%以上，财政人均补助标准由2012年的240元提高到今年的450元，人均筹资额由280元提高到600元，看病就医安全网更加牢固。二是城乡居民医保整合有效推进。各地围绕省政府《关于整合城乡居民基本医疗保险制度的实施意见》，理顺管理体制，整合医保政策，提升服务效能。目前，市级层面整合已基本完成，管理体制逐步顺畅，“六统一”要求（统一覆盖范围，统一筹资政策，统一保障待遇，统一医保目录，统一定点管理，统一基金管理）逐步得到落实。庆阳市成立了正县级建制、市政府直属的城乡居民健康保障局，将城镇职工、城乡居民医保和生育保险、药品采购、医疗服务价格管理、医疗救助等职责予以整合。这种做法符合中办、国办36号文件要求，得到了国务院医改办的充分肯定。三是着力构建重大疾病保障网底。实现大病保险城乡居民全覆盖，出台重大疾病再报销政策，着力减轻重大疾病患者就医负担。加大对贫困人口的倾斜，提高基本医保报销比例5个百分点，大病保险起付线由5000元降至3000元，推行先诊疗、后付费、住院免交押金等政策，医保托底保障功能不断完善。2016年贫困人口住院费用实际报销比例达67.6%，比2015年提高近12个百分点。
（四）基层医疗服务能力不断增强。按照做强县、搞活乡、稳定村的思路，一是县级医院服务能力有效提升。2015-2017年，省财政累计投入1.7亿元，支持68个县级公立医院的136个重症医学科、新生儿重症监护室、血透室等重点专科建设；投入8750万元，支持24个县级综合医院的薄弱学科建设，有力提升了县级医院综合服务能力。二是乡级医疗机构活力显著增强。取消乡镇卫生院、社区卫生服务中心“收支两条线”管理，全面建立预算管理制度，在核定任务、核定收支、绩效考核的基础上，原则上按不低于业务收支结余的50%提取职工绩效奖励，调动工作积极性。三是全面提高村卫生室服务能力。每年招收500名免费医学生，毕业后定向安排到村卫生室工作；组织4500名乡村医生分批进修学习，开展专业技术人员轮训和专科层次免费医学教育。全面落实乡村医生准入、退出、培训、养老和在岗待遇政策，将村医纳入企业职工基本养老保险，解决后顾之忧。
（五）药品耗材采供机制逐步健全。一是药品分类采购机制全面建立。省市联动、集中采购与阳光采购结合、分类施策的采购模式运行良好。2016年完成的全省中成药招标采购，中标价较全国省级平均价降低7.27%，较医疗机构最低采购价降低14.85%。二是高值耗材采购顺利启动。与陕、川、蒙、宁等省签订《西部省区医用耗材数据共建共享联盟协议书》，搭建高值耗材阳光采购平台，血管介入和骨科植入类高值耗材采购工作已经完成，心脏病等五大类高值耗材采购正在实施，实现了高值耗材阳光采购零突破。三是监督保障体系不断完善。建立了药企诚信档案及诚信积分公示制度，实施失信企业约谈及处罚措施。完善短缺药品监测和应急医药储备制度，强化边远地区和冷链特殊药品配送。2016年度药品平均配送率为98.83%，比2013年的75.42%提高了23.41%。
此外，我省在促进全民健康、培养卫生人才、加强信息化建设、强化医疗卫生监管及中医药深度参与医改等方面都取得了长足的进展，为进一步深化改革奠定了较好的基础。
二、深化认识，狠抓落实，在重点领域和关键环节取得突破
在充分肯定成绩的同时，我们也要清醒的看到，与中央要求和群众的期盼相比，我省医改工作还有不小的差距。地方政府财力保障困难，公立医院负债普遍较高；卫生专业技术人才匮乏，基层服务能急待提升；人事薪酬制度不健全，医务人员收入不合理；支付方式改革未完全落实，医疗费用增长过快的势头未能有效遏制；公立医院法人治理结构尚未真正落实等问题仍然存在，改革任务依然很艰巨。当前，我省关于分级诊疗、公立医院改革、城乡医保整合、支付方式改革、两票制实施等一系列文件都已出台，可以说，医改的方向已经明确，政策设计已基本到位，改革路径已十分清晰，关键是要抓落实、见实效。一些地方对改革的重要性认识不够，对相关政策的理解、执行、衔接、宣传还不到位，推进力度不大，进展缓慢，甚至不落实。这是我们当前改革的最大问题，需要在下一步工作中坚决予以纠正和解决。
推进医改工作，要全面贯彻落实全省卫生与健康大会精神和省委、省政府决策部署，以新时期卫生与健康工作方针为指引，改革创新，求真务实，着力构建运行体制机制，聚焦关键领域和重点环节，推进医改工作再取得新突破。
（一）深入推进分级诊疗制度建设。
一要加快推进医联体建设。各地要结合实际，创新发展医联体运行模式，探索采取省级专科联盟、城市区域内医疗集团、县乡村一体化管理、远程协作等四种模式，畅通上下转诊渠道，落实急慢分治，促进医疗资源纵向流动，实现区域资源共享，推进我省医联体建设再上新水平。8月底前，各市州要出台工作方案；10月底前，所有三级公立医院要启动医联体建设，所有县区要启动县乡村一体化管理建设。
二要全面实施家庭医生签约服务。建立以乡村医生和社区医生为服务主体，乡镇卫生院、县级医院、省（市）级医院四级医疗机构逐级签约的“1+1+1+1”服务模式，为辖区内居民提供常见病多发病诊疗和双向转诊、基本公共卫生服务以及健康管理等。2017年，家庭医生签约服务覆盖率要达到30%以上，重点人群签约服务覆盖率达到60%以上，建档立卡贫困户、计划生育特殊家庭签约服务覆盖率要达到100%。
三要继续加强县级医院能力建设。要如期完成2018年底前58个贫困县和17个插花型贫困县县级医院重点专科和薄弱学科建设任务。2017年省级财政下拨1.1亿元支持24个县级医院重点专科和14个县级医院薄弱学科建设的项目及经费年初已全部下达，各地要加强管理，确保如期完成建设任务。县级医院骨干医师培训的项目要加强质量管理，确保培训效果。
（二）全面推开公立医院综合改革。
一要坚决取消药品加成。全省范围内所有的公立医院，包括中央直属单位、企业、厂矿医院和军队、武警医院，都要积极参加属地的公立医院改革，8月底前必须全部取消药品加成，实行零差率销售，这是一项硬任务，各地、各医疗机构必须无条件执行。同时，要严格控制药占比和卫生材料占比，有效降低医疗机构成本。
二要健全科学补偿机制。省级医院取消药品加成减少的合理收入，按照办医主体财政补偿15%、医疗服务价格调整补偿75%、医院加强核算管理消化10%三个渠道解决。各市州要结合实际，综合考虑社会经济、财政投入、医保支付等因素，兼顾群众承受能力，按照“总量控制、结构调整、有升有降、逐步到位”的原则，积极稳妥推进医疗服务价格改革，确保价格改革后，患者负担总体不增加，医保可承受，医院运行不受影响。
三要在人事薪酬制度方面取得突破。各级公立医院要充分行使用人自主权，在编制总量内，自主开展聘用管理，对紧缺、高层次人员，可按规定由医院采取考察的方式予以招聘。县级公立医院可在合理确定编制总量的基础上，逐步实行编制备案制，探索县管乡用等灵活的编制管理方式。要贯彻落实习近平总书记在全国卫生与健康大会上“两个允许”的讲话精神（允许医疗卫生机构突破现行事业单位工资的调控水平，允许医疗服务收入扣除成本，并按规定提取各项基金后，主要用于人员奖励），大胆探索，敢于创新，合理核定公立医院薪酬总量，逐步提高医务人员薪酬水平，增强广大医务人员参与改革的积极性。
