大亚湾开发区西区街道“8·5”事故调查报告
2021年10月13日
2021年8月5日，大亚湾开发区西区街道环荣电子（惠州）有限公司所属环旭电子厂房1#厂房2楼工艺管道安装作业区发生一起1人死亡事故，直接经济损失人民币130万元。
根据《生产安全事故报告和调查处理条例》(国务院令第493号)的有关规定，区管委会立即成立了大亚湾开发区西区街道环荣电子（惠州）有限公司“8·5”事故调查组（以下简称“调查组”）。调查组由区安委办副主任、区安监分局副局长杜海斌任调查组组长，成员由区纪检监察机关、区群团工作部、区公安局、区安监分局、区住建局、区人社局、西区街道办等部门人员组成，并邀请相关专家参与。
调查组严格按照《生产安全事故报告和调查处理条例》的规定，以及生产安全事故“四不放过”“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则组织调查。通过对事故现场勘查、调阅相关档案材料、询问笔录、事故原因分析、专家论证等多种方式进行调查，调查组现已查明事故发生经过和原因，认定了事故性质，现将情况报告如下：
调查认定，大亚湾开发区西区街道环荣电子（惠州）有限公司“8·5”事故是一起一般生产安全责任事故。
一、基本情况
（一）项目基本情况
环旭电子项目地点位于惠州市大亚湾经济技术开发区西区，新荷大道与新兴二路交汇处，建设规模为122721.88㎡；该项目是由环荣电子（惠州）有限公司投资建设，龙海建设集团有限公司负责主体工程施工，中国电子系统工程第四建设有限公司负责工艺管道安装工程并发包给邢台新辉建筑工程有限公司。
（二）相关单位基本情况
1.投资建设单位：环荣电子（惠州）有限公司（以下简称“环荣电子公司”）；类型：有限责任公司（非自然人投资或控股的法人独资）；住所：惠州大亚湾西区新荷大道，法定代表人：林岳明；注册资本：人民币捌亿元；经营范围：研发设计及生产经营新型电子元器件等；统一社会信用代码：91441300MAXXXXXX1W。
2.土建工程施工单位：龙海建设集团有限公司；类型：有限责任公司；住所：溧阳市天目湖镇溪缘东路2号；法定代表人：周瑜；注册资本：30200万元整；经营范围：承接建筑各等级工程施工总承包、工程总承包和项目管理业务等；统一社会信用代码：913204817XXXXXX73X。
3.工艺管道安装工程承包单位：中国电子系统工程第四建设有限公司（以下简称“中电四公司”）；类型：其他有限责任公司；住所：河北省石家庄市新华区合作路285号；法定代表人：万铜良；注册资本：壹亿零壹佰贰拾伍拾万整；经营范围：建设工程的总承包、专业承包、设计、施工、咨询，压力管道设计、安装等；统一社会信用代码：911300001XXXXXX377。
4.工艺管道安装单位：邢台新辉建筑工程有限公司（以下简称“邢台新辉公司”）；类型：有限责任公司（自然人独资）；法定代表人：孙强；住所：河北省邢台市桥东区新兴东大街223-2号；注册资本：叁佰万元整；经营范围：建筑劳务分包、建筑工程机械与设备经验租赁，管道和设备安装等；统一社会信用代码：91130502MXXXXXXP9A。
（三）工程施工基本情况
环旭电子项目于2020年1月16日取得《建设工程规划许可证》，于2020年6月30日取得《建筑工程施工许可证》；2021年5月，环荣电子公司与中电四公司签订《施工合同》，双方协定环旭电子项目工艺管道安装工程采用总价承包形式，工程款总价为人民币965658.56元，并约定了安全生产管理相关内容；当月，中电四公司将该工艺管道安装工程发包给邢台新辉公司并签订了《环旭电子项目工艺管道安装工程施工合同》，工程款总价为人民币451754.07元，并约定了安全生产管理相关内容。
（四）死者基本信息
罗以铜，男，汉族，1968年2月13日出生，身份证号：4428301968XXXXXX13，系邢台新辉公司的管道安装工人。
二、现场勘查情况
（一）事故位置
经现场勘查，事故发生在西区环荣电子1#厂房2楼西南角，楼地面有一台剪叉升降式高空作业平台（简称升降作业平台），距西侧墙面约1.48米、南侧墙面8.00米，平台上有一副安全带和一顶黄色安全帽；升降作业平台正上方的工艺管道距地面约3.30米。
（二）高空作业平台情况
经查现场勘查和查阅资料，该升降作业平台为中联重科股份有限公司高空作业机械公司于2021年5月生产，品牌：中联牌，产品型号：ZS0607HD-Li，收起时整机高2.20米、宽0.76米、长1.85米、平台距地高度1.05米，防护栏杆高度1.10米，工作时最大高度7.87米、最大平台高度5.80米。经现场测试其紧急按钮、操作手柄和起升功能无异常。
（三）当事人被发现时情况
经现场勘查和调查询问，当事人被发现时，升降作业平台处于升起状态，当事人脖子卡在升降作业平台左侧防护栏杆和正上方的工艺管道之间（见附图2），头部面向北侧、右胳膊扬起，右手呈把握操作手柄状态；当事人身上佩戴有安全带、安全帽，现场无血迹。
三、事故经过、应急救援和善后处置情况
（一）事故发生的经过
2021年8月5日上午7时左右，现场开完班前安全例会后，当事人罗以铜和邢台新辉公司同班组工人田海涛到1#厂房2楼生产区安装氮气传输不锈钢管道，当事人罗以铜操作升降作业平台，进行紧固钢管U型卡扣螺丝和管道上面包装材料的修复及拆除等工作，田海涛在地面递送材料等。
8月5日上午10时20分左右，当事人罗以铜和田海涛作业至2楼西南角距离西侧墙面约1.48米、南侧墙面8.00米区域，同班组工人田海涛去2楼拐角处取钢尺和水平仪，当事人罗以铜留在升降作业平台上。田海涛随后返回作业区，呼叫当事人罗以铜未得到回应，看到他已被升降作业平台防护栏杆夹在氮气传输管下方，头部面向北侧、右胳膊扬起，手搭在作业台的操作手柄上。田海涛立即到作业台上按下紧急按钮降下平台，并大声呼叫求助，班组带班冯英俊等人应声立即赶到后把罗以铜抬到地面，并拨打120，当事人罗以铜被送医抢救无效后死亡。
根据现场勘查、调查询问和大亚湾经济技术开发区公安司法鉴定中心出具的《西区“2021·8·5”罗以铜死亡案现场勘查及尸体检验情况说明》“下颏部至颈前部有二处平行的条状挤压痕”“死者双眼睑多处散在出血点，为机械性窒息的征象”，调查组认定当事人罗以铜脖颈被防护栏杆和工艺管道挤压窒息，导致死亡。
（二）应急救援情况
2021年8月5日12:30，区110指挥中心报告：上午10:00左右，一男子（罗某，1968年生，汉族，广东省罗定市人）在西区龙山三路环荣电子（惠州）有限公司作业过程中受伤，经送惠阳三和医院抢救无效死亡。区总值班室立即向区相关领导报告，相关领导高度重视，立即指示调度区住建局、安监分局和西区街道办等单位赶赴现场处置。
（三）应急处置评估情况
经评估，此次事故在大亚湾区内信息报送渠道通畅，信息流转及时，各部门反应迅速、响应及时、处置有效。
（四）事故的善后处置情况
目前，善后处置工作已处理完毕。
（五）事故造成的直接经济损失
事故造成1人死亡，直接经济损失人民币130万元。
四、事故原因
（一）直接原因
当事人罗以铜违规操作升降作业平台，导致其脖颈被防护栏杆和工艺管道挤压窒息，经抢救无效死亡，是此次事故的直接原因。
（二）间接原因
1.当事人罗以铜安全风险辨识能力和安全防范意识不足，未能辨识出作业平台起升过程中，防护栏杆与上方障碍物（工艺管道）形成可能挤压伤害的危险；未检查确认周边环境，违规操作升降作业平台进行起升作业。
2.邢台新辉公司安全生产教育和培训不到位，导致当事人罗以铜安全风险辨识能力和安全防范意识不足，未能掌握其岗位安全操作技能；在使用升降作业平台时和进行高空移动时，未安排专人进行监护。
五、相关部门的监管情况
根据大亚湾区住房和规划建设局“三定方案”，区住建局是环旭电子项目的行业监管部门，直属事业单位惠州大亚湾经济技术开发区工程建设安全监督站，负责对工程项目进行施工安全前提条件审查;负责建设工程安全和文明施工的指导、协调、监督、管理。
经核查，2020年6月30日区住建局核发“环旭电子”厂房建设项目的《建筑工程施工许可证》，2020年8月12日，区住建局安监站委派安全监督组在“环旭电子”项目部会议室召开了“环旭电子”项目安全监督计划交底会；同时根据项目的实际情况确定了《工程建设安全监督计划书》，计划对该项目各阶段监督检查频次共7次。从6月30日至2021年8月5日，区住建局安监站根据安全监督计划及现场实际情况对项目现场安全、起重机械设备、消防等安全生产和文明施工情况开展了检查，共监督检查了12次，发出各项限期整改通知书16份、巡查记录4份，并有对发现的安全隐患问题进行闭环管理。
调查组认定区住建局相关人员履职到位。
六、事故的性质
经调查组调查，认定该起事故是一起一般生产安全责任事故。
七、事故的责任认定和处理建议
（一）事故责任单位认定和处理建议
邢台新辉公司安全生产教育和培训不到位，导致当事人罗以铜安全风险辨识能力和安全防范意识不足，未能掌握其岗位安全操作技能；在使用升降作业平台时和进行高空移动时，未安排专人进行监护。对事故的发生负有责任。建议由惠州市安全生产监督管理局大亚湾经济技术开发区分局按程序对该公司存在的安全生产违法行为依法进行处理。
