县医保局2023年工作总结及2024年工作计划
2023年，在县委、县政府的正确领导和市医疗保障局的精心指导下，坚持以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，深入学习贯彻党的二十大精神，牢固树立以人民健康为中心的发展理念，不断推动基本医保全面覆盖、经办服务便民利民、基金监管扎实有力，保障了医保各项工作正常有序运转，提高了参保群众的获得感、幸福感、安全感。现将2023年工作总结及2024年工作计划汇报如下：
一、2023年工作完成情况
（一）党建引领，用心用情优化经办服务。一是加强党建引领，提升服务意识。始终把党建工作摆在首位，积极打造党建服务品牌，坚持以为指引，全面提升医保干部为民服务意识和履职能力，推进医保待遇政策落实落地、医保基层服务走深走细，实现医疗保障事业高质量发展。二是加强业务培训，提升服务水平。利用每月中心组、干部职工大会，组织年轻干部轮流解读医保政策及变化，深入开展交流讨论，切实做到学有所思、学有所悟、学有所得，不断精进才干，提升能力。多次组织乡镇医保经办人员、医院医保工作人员开展政策培训，让医保经办人员具体掌握医保业务办事流程和“基本医保＋大病保险＋医疗救助”三重保障政策，不断强化经办人员的内功修炼，提升经办业务能力。三是梳理精简流程，提升服务效能。全面梳理办理医保服务事项的堵点难点，精简材料清单，设置填表样例，落实一次性告知制度；在行政大厅醒目位置公示办事指南，让群众对办理业务全流程一目了然。大力推进综合服务窗口改革，优化窗口管理服务，变“一事找多窗”为“一窗办多事”，让企业、群众拥有更多更实在的获得感。推行“互联网＋医保服务”新模式，积极将医保各服务事项推送到互联网终端和移动终端，实现网上办理异地就医备案登记等业务。截至目前，办理异地备案登记600人次，医疗关系转移接续2000人次。四是完善工作机制，提升服务质量。建立健全各项内控制度，明确职责分工，互相制约，严格按照国家省市统一制定的医疗、生育基金管理办法核算管理。强化对定点医疗机构的考核和稽查，确保医保支付零差错，维护基金安全运行。深化医保支付方式改革。制定灵活细化的预付款方案，定点医疗机构原则上按上月统筹基金报销费用的X％预付，减轻医疗机构垫支压力，促进医疗服务能力提升。2023年拨付定点医疗机构职工医保基金2000万元，居民医保基金1000万元；拨付药店合规申报职工金额2000万元，居民金额3000万元。五是坚持评价导向，提升服务满意度。主动公开投诉热线，在经办窗口设置意见信箱、展示“好差评”电子服务器，主动引导办事群众对经办服务进行评价，广泛收集社会意见，充分发挥群众监督作用，坚持以群众评价意见为导向，切实转变工作行风。积极回应群众诉求，为群众解疑答困，高效处理群众的投诉建议，不断提高12345政务服务热线工单回复质量和市民满意率。截至目前，共办理政务工单X件，回复率、办结率、满意率均达100％。
（二）强化监管，切实维护医保基金安全。一是加大打击骗保力度，取得良好成效。组织全县X家定点医疗机构通过抽查出院病历、核对辅助检查等方式开展自查自纠行动，各定点医疗机构自查自纠发现超标准收费和不合理诊疗等问题50个，退回违规资金2000万余元。开展重点领域清查行动，点对点发出整改通知书100份，追回医疗机构、药店医保违规费用300万；对存在的重复收费、过度检验检查等违规行为的20家医疗机构进行立案调查，行政处罚4000万元。二是借力三方机构，创新专项检查。邀请三方公司对全县20家定点医疗机构开展“全覆盖”专项检查，重点检查串换药品及诊疗项目收费、虚记多记费用、不合理检查和不合理用药等方面，发现涉及违规医疗机构10家，违规资金500万元，对违规医疗机构采取书面通报、集体约谈、限期整改、追回违规资金等方式进行了处理。三是严格外伤调查，守护基金安全。组织人员调查外伤住院100人，经调查核实，有10人共计200万元不符合报销条件予以拒付。统筹区外的外伤经过电话核实及实地走访，拒付额合计6000万元，移送公安8件外伤欺诈骗保案件线索，有力守护了基金安全。四是规范管理，形成长效。对定点零售药店进销存进行重点检查，发现部分药店进销存系统使用不规范，对30家情节严重的定点诊所给予停网整改，追回违规费用3000万元，强力规范定点医药机构服务行为，守护好人民群众的“救命钱”。
